ARTRITE REUMATÓIDE

Critérios de classificação para artrite reumatoide

• Rigidez matinal > ou = 1 hora,
• Tumefação de partes moles de três ou mais articulações,
• Tumefação de partes moles das articulações da mão (IFP, MCF) ou punho,
• Tumefação simétrica de tecidos moles
• Nódulos subcutâneos, erosões e ou osteopenia periarticular nas articulações da mão ou punho observadas na radiografia.

Etiologia.

Fatores genéticos do hospedeiro, anormalidades  imunorreguladoras e auto-imunidade
e infecção microbiana desencadeante e persistente.

Diagnóstico diferencial

●
Artrite viral aguda

●
Febre reumática aguda

●
Sarcoidose (doença auto-imune
que leva a formação de agrupamentos celulares anormais inflamatórios(granuloma);
podendo afetar o pulmão, gânglios linfáticos, pele etc..)

●
Artrite reativa (doença de Reiter:
artrite, uertrite e conjuntivite)

●
Artrite psoriática

●
Doença intestinal inflamatória

●
LES

●
Síndrome de Sjögren (deficiência de secreções lacrimais
e salivares)

●
Esclerodermia

●
Polimiosite

●
Polimialgia reumática

●
Gota poliarticular

●
Amiloidose (depósitos de proteínas anormais – proteína amiloide
– em órgãos ou
tecidos)

Características clínicas.

O tipo de instalação da AR entre os diferentes indivíduos é muito variável. Na maioria, dor e/ou rigidez articular se manifestam insidiosamente durante o transcorrer de várias semanas a meses. As primeiras regiões sintomáticas são uma ou mais, pequenas articulações das mãos, punhos, cotovelo , ombros, joelhos, tornozelo e as articulações metatarso-falangeanas.

Mal-estar e fadiga, ocasionalmente com febrícula, podem acompanhar o desconforto musculoesquelético. À medida que a doença progride passa ser evidente a tumefação, hipersensibilidade e as manchas avermelhadas ou azuladas.

O padrão de acometimento articular é poliarticular simétrico, acometendo as articulações inter-falangeanas proximais, metacarpo-falangeanas proximais, do punho cotovelo, ombro, joelho, tornozelo e as metatarso- falangeanas. As articulações interfalangeanas digitais são poupados. A rigidez articular que dura por mais de uma hora pela manhã e após um período de inatividade é uma queixa comum. A rigidez é tão comum, que é um critério quantitativo para avaliar a atividade do processo inflamatório, tanto na prática clínica quanto nos estudos experimentais. À medida que a doença evolui, o paciente pode ter cada vez mais dificuldade devido à dor e rigidez, assim como, deterioração da função articular.

Um início agudo que se processa durante um à vários dias é observado em 20% dos pacientes. Alguns raros pacientes experimentam episódios recidivantes de monoartrite aguda, muitas vezes, tão severo que simulam a gota, mas que duram apenas 24 a 48 horas. Esses pacientes, especialmente se forem soro negativos, acabarão desenvolvendo a poliartrite simétrica crônica da AR.

A evolução da AR, como o seu início, variar amplamente. Uma atividade flutuante da doença no início do processo patológico é habitual. Finalmente, ocorrem deformidades articulares de graus variáveis de incapacidade na maioria dos pacientes.

Critérios para remissão clínica da AR.

Pelo  menos 5 das exigências abaixo, por pelo  menos 2 meses.

● Duração da rigidez matinal nunca superior a 15 minutos,

● Ausência de fadiga,

● Ausência de dor articular,

● Ausência de hipersensibilidade ou dor a movimentação articulares,

● Ausência de aumento de volume articular e de bainhas tendinosas e

● VHS menor que 30 mm na primeira hora para mulheres e menor que 20 mm na primeira hora para os homens.

Avaliação da capacidade funcional do paciente com AR.

● Classe I: nenhuma restrição às AVDs,

● Classe II: restrição moderada às AVDs,

● Classe III: restrição acentuada às AVDs e

● Classe IV: incapacidade com confinamento leito ou cadeira de rodas.

CARACTERÍSTICAS LABORATORIAIS

●
Anemia normocítica e normocrômica

●
Baixo nível o ferro sérico

●
Eosinofilia na doença sistêmica grave

●
HLA-DR4 (presente em 60-79% dos casos, mas ocorre em quase 30% dos indivíduos
normais)

●
A pesquisa do fator Reumatóide – FR( anti-corpo anti-IgG) é positiva em 60-70%
dos casos), alguns meses após o início da doença, e, desse percentual, 17%
em média apresentam-se negativos nas fases mais precoces da doença.  O
termo fator reumatóide (FR) engloba um grupo de auto-anticorpos das classes
IgG, que tem em comum a capacidade de reagir com diferentes epítopos da porção
Fc da molécula da imunoglobulina G (IgG) humana. O FR está aumentado também em
75 a 95% dos quadros de síndrome de Sjögren, em 50 a 60% dos pacientes com
doença mista do tecido conjuntivo (DMTC), em 15 a 35% dos casos de lúpus
eritematoso sistémico (LES), em 20 a 30% dos casos de esclerodermia, em outros
casos de colagenoses e em outras patologias, como nefropatia e
crioglobulinemia. Os ensaios tradicionais para investigação do FR empregavam
partículas de látex revestidas por imunoglobulina G humana (prova do látex) ou,
na hemaglutinação indireta – hemácias de carneiro, revestidas por
imunoglobulina G de coelho (reação de Waller-Rose). A prova do látex é
considerada mais sensível*, e a
reação de Waller- Rose, mais específica¹. Realizadas em
conjunto, fornecem dados complementares.

●
O FAN(ou AAN) e céls LE estão presentes em 10-15% dos casos, respectivamente.

●
Anti-CCP(peptídeo citrulinado cíclico)  –
Quando o paciente é positivo para
CCP, mas não para FR, e os sinais clínicos sugerem AR, é provável que tenha AR
inicial ou que vai desenvolvê-la no futuro.

Quando o paciente é negativo para CCP, mas apresenta FR positivo,
os sinais e sintomas clínicos são mais importantes para determinar se ele tem
AR ou outra condição inflamatória. Quando o paciente é negativo para CCP
e FR, é menos provável que tenha AR. No entanto, é preciso enfatizar que o
diagnóstico de AR é clínico, podendo ser feito na ausência de auto-anticorpos positivos.

TRATAMENTO

Hidroxicloroquina

200mg
duas vezes ao dia.

Metotrexato

O
metotrexato apresenta efeitos sobre o sistema imunológico, diminuíndo a
inflamação.

Sua
ação é notada a partir da 3ª semana de tratamento. É contra indicado em
pacientes que tenho alergia ao metotrexato ou as outras substâncias da
formulação, gravidez, imunodeficiência, alterações das células sanguíneas(como
redução das contagens dos leucócitos, hemácias e plaquetas).

Efeitos

colaterais

Úlceras

na boca, leucopenia, náuseas, desconforto abdominal, indisposição, fadiga
excessiva, calafrios e febre, tontura, menor resistência infecções, dor de
cabeça, rigidez de nuca, vermelhidão da pele, aumento do ácido úrico,
inflamação na língua, na gengiva diarréia e insuficiência renal, faringite.

Posologia

Dose

única de 7,5 mg(podendo ir até 15 mg) 1x por semana ou posologia de 2,5 mg a
cada 12h por três doses.

A
resposta terapêutica normalmente começa em três a seis semanas e o paciente
pode continuar a melhorar por outras 12 semanas ou mais.

Associada
ao ácido fólico 05 mg, em tomada única, 24 h após o uso do Metotrexato²
Pode

ser associada à prednisolona 05 a 10 mg em dias alternados ou diariamente, sobretudo,
até aparecer resposta terapêutica do Metrotexato.

* Melhor para avaliar doente.

Leflunomida

20 e 100 mg

Dose

de ataque: 100mg/dia por 3 dias. E manutenção com 20mg/dia

Azatioprina (Imunossuprex)

1 a 3 mg/dia, após melhora clínica tentar

manter menor dose possível

Notas:

1.

Sensibilidade

A sensibilidade de um teste diagnóstico
corresponde ao percentual de resultados positivos dentre as pessoas que tem uma
determinada doença ou condição clínica. Assim, sensibilidade é a probabilidade de
um indivíduo avaliado e doente de ter seu teste positivo

Especificidade

A especificidade é a capacidade do mesmo teste
ser negativo nos indivíduos que não apresentam a doença que está sendo
investigada. Assim,
a especificidade é a probabilidade de um indivíduo avaliado e normal ter
seu teste normal.

Sensibilidade x Especificidade

O teste ideal seria aquele que apresentasse 100% de
sensibilidade e de especificidade. Assim, teríamos apenas dois resultados:
negativo (a pessoa não estaria doente) ou positivo (o indivíduo estaria
doente). Portanto, não teríamos o falso-negativo ou o falso-positivo.

Infelizmente, isso raramente ocorre na prática.
Imagine uma balança, onde um dos pratos é a sensibilidade e o outro, a
especificidade. Se ocorre melhora na sensibilidade de um teste (o prato da
balança sobe), frequentemente ocorre diminuição na especificidade (o prato da
balança desce). Em algumas situações, ter uma sensibilidade de 100% é muito
importante, como nas triagens sorológicas em bancos de sangue, onde os testes
são realizados para a prevenção de transmissão de infecções.

Os testes sensíveis são testes que
se positivam facilmente, logo não deixam nenhuma pessoa verdadeiramente
doente passar por saudável. Agora, para que isso ocorra, acaba tendo muitos
” falso positivos” que são pessoas VERDADEIRAMENTE SAUDÁVEIS que tem
seus resultados positivos, significa que quando o meu teste dá negativo eu
confio no exame e quando dá positivo pode ser ou não, então tenho que confirmar
com testes específicos. Testes sensíveis são usados para rastreio e em casos
onde tomar uma pessoa verdadeiramente doente como saudável pode levar a graves
implicações como em transfusão de sangue, ou transplante de medula óssea ou
órgãos sólidos.
Já os testes específicos são teste que só
se positivam para aquela doença especifica, logo não deixam nenhuma pessoa verdadeiramente saudável passar como
doente, significa que quando o teste dá positivo eu confio no exame.

Por isso que para um diagnóstico
adequado os dois tipos de teste devem ser realizados.

 

2 – A suplementação com
ácido fólico 05 mg, em tomada única, 24 h após o uso do Metotrexato está
associada à redução dos efeitos colaterais do Metotrexato

Dr.
RICARDO FALCAO SOUZA AGUIAR

CRM-11436
– TEOT 7212 – RQE 3264

Membro
Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e traumatologia / Pós-graduado em
clínica da dor / Certificação em terapia por ondas de choque